Question 1

O que o meu plano de saúde não pode negar?

Accepted Answer

O plano não pode negar o que está na cobertura mínima do seu contrato. A Lei 9.656/98 define uma cobertura mínima obrigatória conforme a segmentação contratada, que inclui consultas, exames, internações e procedimentos ligados às doenças listadas na CID. A Lei 14.454/2022 passou a tratar o rol da ANS como referência básica e fixou critérios para tratamentos fora da lista. Recusas genéricas, sem justificativa técnica escrita, costumam ser discutidas com base no Código de Defesa do Consumidor. Cada caso depende do contrato, da segmentação e da indicação do médico assistente.

Question 2

O que fazer se o atendimento de emergência for recusado?

Accepted Answer

Peça a recusa por escrito e registre o protocolo do atendimento. Guarde o relatório do plantonista com a descrição do quadro, o CID e a urgência da conduta. A Lei 9.656/98 trata a cobertura de urgência e emergência de forma específica, inclusive durante o período de carência. Com essa documentação, é possível avaliar medidas judiciais de urgência, cuja concessão depende da análise do juiz.

Question 3

É possível contestar o aumento abusivo da mensalidade?

Accepted Answer

Sim, o reajuste pode ser questionado. Em planos individuais, o índice máximo é definido anualmente pela ANS. Em planos coletivos, o aumento por sinistralidade precisa de memória de cálculo e previsão contratual. Reajustes por faixa etária seguem regras do Estatuto do Idoso e do Código de Defesa do Consumidor. A análise começa pela leitura do contrato e pelo histórico de boletos.

Question 4

Como funciona o reembolso de consultas particulares?

Accepted Answer

O reembolso depende da modalidade contratada e dos limites previstos em contrato. Em regra, o beneficiário paga o atendimento, apresenta nota fiscal e relatório e recebe o valor conforme a tabela da operadora. Quando não há prestador disponível na rede credenciada dentro do prazo da ANS, discute-se o reembolso integral. Guardar recibos, prescrições e protocolos é essencial para essa análise.

Question 5

Posso incluir dependentes a qualquer momento?

Accepted Answer

A inclusão segue o contrato e as regras da ANS. Recém-nascidos e filhos adotivos têm prazos específicos de inclusão sem carência quando o titular já cumpriu as carências previstas. Fora dessas hipóteses, a operadora pode exigir novo cumprimento de carência. Verifique o grau de parentesco aceito pelo contrato e os prazos de comunicação.

Question 6

O que fazer se o plano cancelar o contrato unilateralmente?

Accepted Answer

Depende do tipo de plano. A Lei 9.656/98 restringe a rescisão unilateral em planos individuais, admitindo-a apenas em fraude ou inadimplência qualificada, com notificação prévia. Em planos coletivos, o cancelamento exige previsão contratual e comunicação nos prazos ajustados. Guarde a notificação recebida, os comprovantes de pagamento e o protocolo de atendimento. A partir daí, avalia-se a discussão sobre a manutenção do contrato, sobretudo em tratamento em curso.

Question 7

Qual o prazo para entrar com ação contra o plano de saúde?

Accepted Answer

O prazo varia conforme o pedido. Discussões sobre cobertura e relação de consumo costumam seguir os prazos do Código de Defesa do Consumidor e do Código Civil, com contagem que depende do fato gerador. Pedidos de reembolso de valores pagos e pedidos de cobertura em curso têm marcos distintos. Por isso, a data da negativa e a data dos pagamentos precisam ser verificadas na análise inicial.

Question 8

Tratamento experimental pode ser coberto pelo plano?

Accepted Answer

Pode, dependendo do caso. A Lei 9.656/98 permite excluir tratamento experimental, mas o conceito é interpretado de forma restrita. Terapias com registro na Anvisa, prescrição fundamentada e evidência científica costumam não se enquadrar nessa exclusão, ainda que fora do rol. A Lei 14.454/2022 trouxe critérios como comprovação de eficácia e recomendação de órgãos técnicos. A avaliação depende do laudo médico e da literatura apresentada. Desde 2025, o STF exige requisitos cumulativos para a cobertura fora do rol, entre eles evidência científica de alto nível e registro na Anvisa.

Question 9

Tenho direito a home care?

Accepted Answer

Depende da prescrição e do contrato. O home care não consta expressamente como cobertura obrigatória, mas é discutido quando substitui a internação hospitalar e há indicação do médico assistente. O relatório precisa descrever o quadro clínico, o suporte necessário e a inviabilidade do cuidado apenas ambulatorial. Também se examina se o contrato exclui expressamente a internação domiciliar. A análise é individual e depende da documentação médica.

Question 10

É possível trocar de plano sem cumprir nova carência?

Accepted Answer

Sim, por meio da portabilidade de carências prevista em normas da ANS. Em regra, exige-se contrato ativo, pagamento em dia, tempo mínimo de permanência e plano de destino compatível em faixa de preço. A portabilidade é solicitada diretamente à operadora de destino, com a documentação exigida. Negativas sem fundamento podem ser questionadas.

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